MIGDAŁKI
(Poniższy tekst jest zredagowanym transkryptem – czyli jest to lekko skrócony i opracowany tekst naszej rozmowy )

M: Witajcie! W tym rozdziale zajmiemy się tematem, który wielu rodzicom spędza sen z powiek – tzw. trzecim migdałkiem. Poruszymy sprawy ważne, a nieoczywiste, takie jak na przykład problemy ze słuchem, ze snem czy z rozwojem mowy dziecka.

Dawid Matyniak, specjalista laryngolog, wyjaśni nam, co to są migdałki, jakie problemy mogą stwarzać i jak je diagnozować, w końcu opowie o samym zabiegu wycięcia migdałków i – mam nadzieję – rozwieje Wasze wątpliwości oraz pomoże Wam w podjęciu właściwej decyzji co do zdrowia Waszych dzieci. Jesteście gotowi? Zatem do dzieła!

D: Nazywam się Dawid Matyniak i jestem laryngologiem, a dokładnie otorynolaryngologiem. Od ponad 10 lat pomagam pacjentom w różnych dolegliwościach nosa, gardła i uszu. Chętnie dzielę się swoją wiedzą także w mediach społecznościowych, gdyż uważam, że łatwiej jest pomóc świadomemu pacjentowi, który wie, gdzie jest problem i chce się leczyć. Dzięki temu kuracja przebiega łatwiej i szybciej.

Mam nadzieję, że po przeczytaniu tego rozdziału będziecie jako rodzice bardziej świadomi tego, co może się przydarzyć Waszym dzieciom – po prostu będziecie rozumieć, o czym lekarz laryngolog do Was mówi. 

Jeśli podejrzewacie u swojego dziecka problem z migdałkiem, to najważniejsze jest, byście wiedzieli, że migdałek gardłowy – owszem – wpływa na odporność, ale nie jest to jedyny migdałek, który znajduje się w organizmie małego dziecka. Jego ewentualne usunięcie nie zaburzy układu odpornościowego, a może być wręcz odwrotnie: przyczyni się do zdrowia dziecka. 

Ale po kolei…

Przede wszystkim warto wiedzieć, co to są w ogóle migdałki, ile ich jest i jaką pełnią funkcję w naszym organizmie.

Zerknijcie na rysunek. Pierwszym i najważniejszym migdałkiem, a zarazem najbardziej problematycznym u dziecka jest migdałek gardłowy. Migdałek gardłowy, który znajduje się na środku nosogardzieli – centralnie za nosem, jest elementem układu gardłowego, który ma służyć naszej odporności. Jak to się dzieje? Otóż migdałek gardłowy, czyli tzw. trzeci migdałek, znajduje się w takim miejscu, że obmywa go powietrze, które wciągamy do płuc. Działa zatem jak filtr. Kiedy dziecko fizjologicznie oddycha przez nos, wszystkie patogeny, bakterie i wirusy, mają kontakt właśnie z tym migdałkiem. Dzięki niemu organizm uczy się je rozpoznawać i odpowiednio na nie reagować. To bardzo ważne w kontekście nabywania pełnej kompetencji przez układ odpornościowy.

Oprócz migdałka gardłowego, po bokach mamy migdałki trąbkowe, które dotykają trąbki słuchowej. W nosogardle znajdują się jeszcze migdałek językowy, a z boku dwa największe migdałki – migdałki podniebienne. Wszystkie one tworzą pierścień, zwany w medycynie pierścieniem Waldeyera, który stanowi pierwszą barierę ochronną dla organizmu. 

M: W jaki sposób migdałki stymulują układ odpornościowy?

D: W migdałkach gromadzą się limfocyty, które pod wpływem kontaktu z patogenem wytwarzają przeciwciała. Dzięki temu mechanizmowi, gdy nastąpi ponowny kontakt z tym samym patogenem, organizm wie, jak reagować. To trochę tak, jak na wojnie. Wyobraźmy sobie, że zbliża się wróg, a my trzymamy w rękach nowiutki karabin, który musimy dopiero poskładać. Nic dziwnego, że wróg zaatakuje nas, zanim będziemy w stanie się obronić. Za to przy kolejnym starciu będziemy już przygotowani na atak. Wystarczy, że wróg się zbliży, a my już skutecznie porazimy go ogniem. 

M: Potwierdza się to, o czym pisałem w „Odporności”. Układ odpornościowy uczy się w trakcie infekcji. Chorowanie jest więc w jakiś sposób potrzebne, żeby układ odpornościowy nauczył się walczyć z patogenami. 

D: Mówiąc obrazowo, migdałki to strażnicy odporności. W trakcie każdej infekcji, czy to wirusowej, czy bakteryjnej, dochodzi do namnożenia się limfocytów. Korzystając z porównania militarnego, armia naszych wojowników się powiększa (migdałki puchną). Jeśli infekcja jest krótkotrwała i okaże się, że limfocyty nie są już potrzebne, migdałki wkrótce ulegną obkurczeniu. Jednak jeśli sytuacja zrobi się przewlekła, infekcja trwa, trwa i trwa, to może dojść do zwłóknienia migdałka (lub migdałków) i wówczas – choć dawno jest już po infekcji – migdałek pozostaje duży i przerośnięty. Ten przerośnięty migdałek (lub kilka migdałków) daje różne objawy patologiczne.

M: A zatem normalne jest, że podczas krótkotrwałej infekcji migdałki są powiększone. Wszystko jest okej, jeśli po skończonej infekcji migdałek gardłowy się obkurcza – nos jest drożny, nie obserwujemy żadnych problemów. Jeśli jednak ten trzeci migdałek – ten wyrostek na samej górze – napuchł, nie chce się skurczyć i daje szereg niepokojących objawów, to trzeba go wyciąć? 

D: Do wycięcia jeszcze daleka droga. Zawsze zaczynamy od diagnostyki i leczenia zachowawczego – zabieg jest tak naprawdę ostatecznością. 

M. Jakie zatem objawy wskazują na kłopoty z migdałkiem? Kiedy możemy stwierdzić: „O, mamy problem z migdałkiem”?

D: Zobaczcie na schemat. Migdałek gardłowy znajduje się z tyłu nosa – jest takim jakby korkiem, który zatyka nos od tyłu. (Czyli z przodu mamy katar, gluty, a z tyłu korek w postaci migdałka). Jeśli migdałek zatyka lekko nos, to dziecko zazwyczaj w ciągu dnia oddycha prawidłowo, natomiast po położeniu się dochodzi do zatkania nosa przez podniebienie miękkie, które unosi się lekko ku tyłowi i dotyka migdałka gardłowego. Między podniebieniem miękkim a migdałkiem tworzy się zaledwie wąska szczelina, podniebienie zaczyna wibrować, a my słyszymy to jako chrapanie. Zatem pochrapywanie to pierwszy objaw mogący świadczyć o tym, że migdałek jest lekko powiększony. 

Generalnie oddychanie przez buzię nie jest normalne. To nos służy do oddychania, a nie buzia. Kiedy dziecko ma zatkany nos, bardzo się męczy i z powodu trudności w oddychaniu gorzej śpi, no i często właśnie chrapnie. Co się wówczas robi? Lekarz proponuje zwykle leczenie miejscowo działającymi sterydami donosowymi, aby zmniejszyć stan zapalny i przerost migdałka. Stosuje się również różne preparaty ziołowe  i wielu pacjentów bardzo sobie chwali takie kuracje (choć, szczerze powiedziawszy, niektóre z nich mają wątpliwą skuteczność).  

Jeśli migdałek mocniej przerośnie na boki, mogą zatkać się trąbki słuchowe. Trąbka słuchowa wpuszcza powietrze do ucha środkowego. Jeśli jest niedrożna, powietrze do ucha środkowego nie dochodzi i dziecko po prostu gorzej słyszy. W zatkanym uchu może utworzyć się wysięk; bardzo często też w uszach środkowych gromadzi się płyn, który unieruchamia jeszcze bardziej kostki słuchowe i w efekcie dziecko przejściowo zupełnie przestaje słyszeć. Mamy wówczas do czynienia z przejściowym (podkreślam: przejściowym!) niedosłuchem, związanym z ograniczeniem przewodzenia dźwięku przez kostki słuchowe.

M: Zatrzymajmy się na moment na problemie niedosłuchu. 

U małych dzieci dość trudno dostrzec problemy ze słuchem, bo takie dzieciaki jeszcze nie mówią. Ba…, ponieważ słuch i mowa są mocno ze sobą powiązane, może się okazać, że dziecko zaczyna mówić później właśnie dlatego, że ma problemy ze słuchem (z powodu choćby tego nieszczęsnego migdałka). 

W jaki sposób diagnozuje się u dzieci problemy ze słuchem? Czy zdarzyło Ci się, że u Twojego małego pacjenta podejrzewano niedosłuch, a Ty wypatrzyłeś jako przyczynę przerośnięty migdałek?

D: To jest dość powszechny problem! Często takie problemy obserwuje się u dzieci, które poszły do przedszkola. Dziecko łapie kolejne infekcje, a po kilku miesiącach zaczyna głośniej bajki oglądać albo proces rozwoju mowy nie przebiega tak, jak należy. Co ciekawe, dziecko bardzo rzadko jest w stanie zauważyć u siebie asymetrię słuchu.

Szczególnie głośne oglądanie bajek powinno zwrócić uwagę rodziców i skłonić do odwiedzenia laryngologa. (Bo powiedzmy od razu, że nie każdy brak reakcji dziecka musi być związany z niedosłuchem. Dzieci czasem „nie słyszą”, gdyż są na przykład mocno skupione na jakiejś interesującej ich zabawie. Jeśli natomiast notorycznie oglądają bajkę albo słuchają słuchowiska głośniej niż chcieliby tego pozostali domownicy, to jest to już sygnał niepokojący).

M: Wróćmy do objawów przerostu migdałka. Wspomnieliśmy już o niedrożnym nosie, zatkanych uszach (łącznie z niedosłuchem) oraz o kłopotach ze spaniem, objawiających się niekiedy chrapaniem.

D: Skutki spania z otwartymi ustami są poważne. I nie mówię tylko o wysychaniu błony śluzowej gardła. Brak pełnego zwarcia jamy ustnej powoduje, że żuchwa ze szczęką nie ma pełnego podparcia. Mięśnie żwaczy rozluźniają się i buźka dziecka także w ciągu dnia pozostaje otwarta. Do tego dochodzi nieprawidłowy rozwój uzębienia, bo żeby ząbki dolne i górne rosły prawidłowo, muszą być ze sobą podparte.

M: Czy to oznacza, że z wyrazu twarzy można rozpoznać, które dziecko cierpi na przerost migdałka? 

D: Tak! Twarz dziecka z zaawansowanym przerostem migdałka, którego tor oddychania jest nieprawidłowy (dziecko chronicznie oddycha przez usta) określa się w medycynie mianem twarzy adenoidalnej (adenoid to właśnie migdałek gardłowy). Popularnie mówi się też o niej „twarz gapiowata”. Dziecko sapie, oddycha głośno, wygląda tak, jakby wiecznie było w coś zapatrzone, broda jest mocno opuszczona. Zresztą zerknijcie na zdjęcie. To tak charakterystyczny wyraz twarzy, że nie sposób go z niczym pomylić (szczególnie jeśli ktoś zetknął się z przerostem migdałka u kogoś bliskiego). I da się go zauważyć nie tylko w odniesieniu do dzieci, ale i niektórych dorosłych.

M: A co z przewlekłymi katarami? Czy nawracające albo niekończące się infekcje górnych dróg oddechowych mogą mieć związek z przerostem migdałka?

D: Zatoki sitowe (tylko zatoki sitowe, bo innych małe dziecko nie ma) zaczynają produkować śluz. Ten śluz normalnie jest połykany przez dziecko, tak że w ogóle tego nie zauważamy. Natomiast jeśli migdałek gardłowy jest przerośnięty, tworzy on jakby półkę, na której śluz się nagromadza. Tak gęstego gluta dziecko nie potrafi już ani wydmuchać, ani połknąć, a niestety ta wydzielina jest idealną pożywką dla rozwoju bakterii. Jeśli wejdzie w to miejsce patogen (wirus, bakteria), śluz ulega namnożeniu i pojawia się ropny katar, który spływa po gardle. Dziecko po położeniu się spać zaczyna się nagle wybudzać, kaszleć, może nawet wymiotować. Dlaczego? Otóż dlatego, że kiedy dziecko zasypia, wydzielina się upłynnia (między innymi pod wpływem wyższej temperatury) i ścieka w dół. Rodzice w takiej sytuacji często nie wiedzą, gdzie jest problem. 

W dodatku jeśli w nocy mamy do czynienia ze ściekaniem wydzieliny do gardła, co wywołuje kaszel, powoduje gorszy sen dziecka lub wymioty, to w ciągu dnia ta sama wydzielina spływająca w nadmiarze do drzewa oskrzelowego może doprowadzić do zapalenia oskrzeli. I wcale nie musi być nawet wcześniejszych objawów, o których wspomniałem: niedosłuchu, chrapania itd. Nawracające infekcje górnych dróg oddechowych są jednym ze wskazań do usunięcia migdałka gardłowego.

M: To dość dziwna sytuacja, że migdałek, który miał być strażnikiem odporności, chronicznie przerośnięty staje się przyczyną nawracających infekcji, zakażeń i innych dolegliwości. Przez niego dziecko częściej choruje, musi przyjmować więcej leków, ma coraz więcej trudności z normalnym funkcjonowaniem.

D: Co więcej, przerośnięty migdałek gardłowy bardzo często powoduje nadużywanie antybiotyków, dlatego że jeśli utworzy się w nosogardle czop ropny i dojdzie do nagromadzenia się bakterii, a dziecko gorączkuje, to tak naprawdę nie ma innego wyjścia – musimy podać antybiotyk. Żeby się tego ustrzec, trzeba zlikwidować „półkę”, na której gromadzi się śluz – czyli wyciąć migdałek. Gdy to zrobimy, odporność dziecka nie tylko się nie pogorszy, a wręcz przeciwnie, stan zdrowia dziecka poprawi się, bo tranzyt powietrza będzie zdecydowanie lepszy. Pamiętajmy poza tym, że w nosogardle mamy jeszcze inne migdałki, więc nie przypisujmy migdałkowi gardłowemu głównej roli w układzie odpornościowym. 

Poza tym nigdy nie jest tak, że usuwamy migdałek tylko z tego powodu, że jest przerośnięty. Usuwamy migdałek gardłowy wtedy, gdy daje on patologiczne objawy.

M: Ten kłopotliwy migdałek w pewnym momencie rozwoju zanika, prawda?

D: Migdałek gardłowy powinien zaniknąć między 6. a 8. rokiem życia. Co ważne, twarzoczaszka dziecka cały czas rośnie, a migdałek już nie, może się więc okazać, że po jakimś czasie dziecko zaczyna normalnie oddychać, gdyż proporcje w jego czaszce zmieniły się – migdałek wprawdzie nadal jest przerośnięty, ale dzięki temu, że cała czaszka urosła, dolegliwości słabną albo całkiem zanikają. Wówczas nie usuwa się już migdałka, tylko spokojnie czeka, aż sam zaniknie. 

Choć trzeba też powiedzieć, że migdałek nie zawsze zanika. Ostatnio leczyłem 32-letnią pacjentkę z ogromnie przerośniętym migdałkiem, z typową twarzą adenoidalną. Zatem jeśli jako dorośli macie problemy z nawracającymi zapaleniami zatok, warto wybrać się do dobrego laryngologa, który za pomocą endoskopu sprawdzi, czy to nie przypadkiem wina przerośniętego trzeciego migdałka.

M: Jak wygląda diagnostyka ewentualnego przerostu migdałka? Czy takie badanie przeprowadza się w ramach pakietu NFZ czy też trzeba za nie zapłacić? 

D: Najpierw odpowiem na pytanie o koszty. Wszystko zależy od przychodni i jej wyposażenia. Powiem tak: finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest ograniczone i w przychodniach nie zawsze mamy do dyspozycji taki sprzęt, jaki chcielibyśmy mieć. Inaczej ma się sprawa w gabinecie prywatnym – tam o jakości sprzętu decyduje wyłącznie lekarz. 

Co do diagnostyki, to przede wszystkim laryngolog przeprowadza wywiad. Jeśli rodzic dokładnie opisze objawy, to często na podstawie samej rozmowy można wysnuć podejrzenie co do przerośniętego migdałka gardłowego. Po drugie, lekarz obserwuje zachowanie i sposób mówienia małego pacjenta. Jeśli słychać, że dziecko mówi przez nos, jeśli podczas mówienia powietrze w ogóle nie dochodzi do nosa, do zatok, to wiadomo już, że coś jest nie tak. Albo nos jest zatkany z powodu kataru albo przez przerośnięty migdałek gardłowy. 

Kolejnym elementem diagnostyki jest endoskopia nosa. Lekarz wprowadza do nosa giętki lub sztywny endoskop, który wygląda mniej więcej jak cienki długopis (2,5-3 mm) wyposażony w kamerkę. Nie u każdego dziecka da się zrobić takie badanie. Niektóre 5-6-latki nie życzą sobie wkładania czegokolwiek do nosa. Z kolei miałem kiedyś 3-letnią pacjentkę, która bardzo lubiła badanie endoskopem.

Innym sposobem na zdiagnozowanie przerostu migdałka (dawniej popularnym, dziś już coraz rzadziej stosowanym) jest zdjęcie rentgenowskie nosogardła wykonane z boku. Kiedy  porównamy zdjęcia patologiczne i zdjęcia normalne, wówczas widzimy, jaki jest prześwit w nosogardle i jakie trudności z oddychaniem towarzyszą dziecku. 

W końcu jest jeszcze metoda rhinoskopii, polegająca na tym, że lekarz przez otwarte usta pacjenta ogląda lusterkiem lub kamerą migdałek od dołu (zobaczcie na zdjęcie…).

M: Rodzice wspominają czasami na różnych forach, że z badania laryngologicznego wyszło, iż prześwit jest 3-procentowy. O co chodzi z tym prześwitem?

D: Prześwit to odległość migdałka od nosogardła. Chodzi o to, by sprawdzić, jak mały jest ten prześwit i jakie w związku z tym stwarza problemy z oddychaniem. Ale nie podajemy wielkości prześwitu w procentach. Natomiast jeśli zdjęcie jest wykonane cyfrowo, jesteśmy w stanie dokładnie zmierzyć prześwit (zdjęcie…). Gdy jest zbyt mały, pojawia się opór przy oddychaniu, dziecko nie jest w stanie wpuścić wystarczająco dużo powietrza do dróg oddechowych i automatycznie otwiera usta.

***

M: Wiemy już, co to są migdałki i jakie mają funkcje oraz jak diagnozować problemy z migdałkiem. Wiemy również, że trzeci migdałek nie jest jedynym migdałkiem w organizmie dziecka, zatem ewentualne usunięcie go nie powinno spowodować spadku odporności, a wręcz przeciwnie, jeśli migdałek daje patologiczne objawy, stan zdrowia dziecka po zabiegu się poprawi (naturalnie każdy zabieg jest obarczony pewnym ryzykiem – o tym powiemy za chwilę).

 Wyobraźmy sobie, że mamy już pełną diagnozę, wiemy, że prześwit w gardziołku naszego dziecka jest za mały, a migdałek jest chronicznie powiększony – są wskazania do wycięcia. 

Co dalej? Jak będzie przebiegał sam zabieg i rekonwalescencja?

D: Spróbuję w miarę dokładnie opowiedzieć, jak przebiega zabieg wycięcia migdałka, bo choć dziecko nie musi znać szczegółów (a nawet lepiej, żeby ich nie znało), to dobrze, jeśli rodzic wie, co się będzie działo. Jest wówczas spokojniejszy, a poza tym łatwiej jest mu później wytłumaczyć, jak dbać o rekonwalescenta. 

Dawniej zabiegi były wykonywane na znieczuleniu miejscowym, tzw. głupim Jasiu. Dziecko siadało pielęgniarce na kolanach, ta trzymała głowę i ramiona dziecka, a lekarz wprowadzał nóż przez jamę ustną i ścinał migdałek jednym ruchem, bardzo szybko. Ta metoda jest obecnie raczej zaniechana – stosuje się ją w bardzo niewielu ośrodkach. Jej wadą jest to, że nie ma możliwości poprawienia cięcia. Jeśli za pierwszym razem fragmentu migdałka nie udało się ściąć albo migdałek okazał się za duży, żeby uciąć go za jednym razem, to – wiadomo – dziecko nie pozwoli sobie po raz drugi wprowadzić czegokolwiek do jamy ustnej. Poza tym podczas tak przeprowadzanego zabiegu istniało spore ryzyko aspiracji krwi, przedostania się fragmentu migdałka do układu oddechowego. Naturalnie wszystko jest kwestią doświadczenia lekarza. Można rozważyć tę metodę, jeśli zabieg będzie wykonywał lekarz z wieloletnim doświadczeniem, ale prawda jest taka, że dziś mamy lepsze sposoby.

Obecnie wykonuje się zabieg wycięcia migdałka na znieczuleniu ogólnym. Oznacza to, że podczas zabiegu dziecko śpi, jest w pełni intubowane, do jego układu oddechowego wprowadzamy rurkę z balonem, więc dziecko swobodnie oddycha, a my jesteśmy bezpieczni, jeśli chodzi o funkcjonowanie układu oddechowego. 

Uśpione dziecko znajduje się w pozycji leżącej. Lekarz najpierw ogląda migdałek przez jamę ustną przy użyciu lusterka, kamerki, endoskopu (niektórzy dotykają go palcem, żeby sprawdzić, jak długi jest migdałek), a potem usuwa. 

Jeśli chodzi o sam sposób usunięcia migdałka, to mamy do wyboru 3 metody. 

Klasyczna i najczęściej stosowana metoda polega na wprowadzeniu do gardła tzw. adenotomu, czyli specjalnego urządzenia tnącego, i ścięciu migdałka (zobaczcie na rysunku, jak wygląda adenotom). 

Można też usuwać migdałek koblatorem. Ja osobiście bardzo lubię tę metodę, gdyż koblator, wytwarzając pole plazmy wokół końcówki narzędzia, pozwala na precyzyjne i bezkrwawe usunięcie tkanki migdałka – podczas zabiegu praktycznie nie ma krwawienia. Poza tym wszystko odbywa się pod okiem kamerki. Lekarz widzi dokładnie obraz  pola operacyjnego, dzięki czemu może działać bardzo precyzyjnie Niestety, ta metoda jest dłuższa i bardziej kosztowna (sama jednorazowa końcówka kosztuje ok. 500 zł). A zatem decydując się na nią, trzeba rozważyć wszystkie plusy i minusy.

 Można też wyciąć migdałek (i to jest trzecia metoda) przy użyciu noża obrotowo-ssącego (tzw. shavera), jednak tę metodę stosuje się tylko wówczas, gdy nie da się przeprowadzić zabiegu w inny sposób. Shaver nie zamyka od razu naczyń, więc może wystąpić problem z krwawieniem, które lekarz musi opanować innym narzędziem.

M: Z tego, co wiem, zabiegi wycięcia migdałka są uznawane za stosunkowo bezpieczne, szczególnie jeśli są wykonywane na znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej i zespół lekarski ma pełną kontrolę nad dzieckiem. Powiedz, proszę, więcej na temat krwawienia wskutek zabiegu. 

D: Powołam się na opinię starszych i bardziej doświadczonych kolegów: krwawienia zdarzają się naprawdę bardzo, bardzo rzadko (w praktyce lekarza raz na kilka lat). Jeśli jednak dojdzie do krwawienia, konieczna jest tamponada. Dziecko wraca wówczas na salę operacyjną, jest znieczulane, po czym tamujemy krwawienie albo mechanicznie opatrunkiem (tamponadą), który zostaje w nosie albo za pomocą elektrokoagulacji, czyli prądem „łapiemy” naczynia, które puściły. Ale raz jeszcze podkreślam: mówimy tu o sytuacjach sporadycznych. 

M: Jak długo trwa zabieg?

D: Sam zabieg na pełnym znieczuleniu trwa około 20 minut. Następnie dziecko jest wybudzane na sali wybudzeniowej i – jeśli wszystko jest dobrze – to po jednej dobie (a w niektórych szpitalach nawet tego samego dnia, po 5-6 godzinach) mały pacjent wraca do domu. Naturalnie w przypadku jakichś niepowodzeń albo niepewności, czy wszystko jest jak należy, dziecko zostaje w szpitalu. Ważne, by rodzice rozumieli, że jeśli lekarz podejmuje decyzję o pozostawieniu dziecka na oddziale, to nigdy nie robi tego dla kaprysu, tylko kieruje się dobrem pacjenta. Naprawę warto zastosować się do wskazań lekarza. 

M: Jak czuje się dziecko po zabiegu wycięcia migdałka? 

D: Czasami dziecko po wybudzeniu się zgłasza niewielki ból gardła (z uwagi na rurkę intubacyjną obecną w trakcie zabiegu). Ale z reguły po 1-2 godzinach dziecko zaczyna biegać, hasać, jakby nigdy nic. Rodzice często są zdziwieni, że dziecko tak dobrze się czuje. 

Nieco inaczej jest, jeśli były podcinane migdałki podniebienne (są to te migdałki, które zobaczycie, gdy dziecko otworzy buzię, wystawi język i powie „aaaa”). Wówczas rzeczywiście dziecko odczuwa w gardle niewielki dyskomfort. W takiej sytuacji podajemy leki przeciwbólowe.

Dla wyjaśnienia, migdałków podniebiennych przeważnie nie usuwamy w całości, gdyż są to dwa największe migdałki układu odpornościowego i w wieku dziecięcym one są potrzebne do stymulowania układu odpornościowego. Dlatego jeśli ograniczają one przestrzeń w gardle, podcinamy je minimalnie, do łuków podniebiennych, zaś to, co jest za łukami, głęboko w gardle, zostaje. Jeśli chodzi o migdałek gardłowy, to usuwamy go zwykle w całości (chyba że mamy do czynienia z bardzo małym dzieckiem – 2-3 latkiem. Wówczas usuwamy minimalistycznie tylko tyle, by dziecko mogło swobodnie oddychać, gdyż boimy się uszkodzić struktur otaczających).

M: Co może się zdarzyć, jeśli nie usuniemy migdałka gardłowego, mimo że są wyraźne ku temu wskazania?

D:  Wrócę na chwilę do diagnozy. Generalnie jeśli macie wątpliwości, czy Wasze dziecko zostało poprawnie zdiagnozowane, skonsultujcie się z innym specjalistą. Choć zabieg wycięcia migdałka sam w sobie nie jest skomplikowany, to warto pamiętać, że każdy zabieg jest obarczony pewnym ryzykiem. Ważne jest, byśmy – podejmując decyzję – znali nie tylko ryzyko związane z wycięciem migdałka, ale byli też w pełni świadomi, co czeka nas i nasze dziecko, jeśli nie zdecydujemy się na zabieg. 

Miałem na przykład ostatnio 8-letniego pacjenta, który od 3-4 lat cierpiał na poważne problemy ze słuchem właśnie z powodu nieusunięcia na czas migdałka. 

Jak już wspominałem, nos z tyłu posiada trąbki słuchowe, które wpuszczają powietrze do ucha. Jeśli trąbka jest zatkana przez migdałek gardłowy, do ucha nie dostaje się powietrze, dochodzi do zasysania błony bębenkowej i dziecko gorzej słyszy. Jeśli nie zareaguje się na czas, może dojść do jeszcze większego zaciągania trąbki błony bębenkowej, pęknięcia błony bębenkowej, a nawet do pojawienia się perlaka, czyli zmiany chorobowej ucha środkowego. Mówiąc krótko, nieusunięcie migdałka gardłowego może wywołać poważne problemy uszne. 

Inne możliwe konsekwencje to różne wady zgryzu (o tym także już wspominałem na początku) oraz osłabienie mięśni twarzy, a także nawracające infekcje górnych dróg oddechowych. 

Migdałek gardłowy nie jest taki straszny, jak wielu rodzicom się wydaje. Poza tym nikt nie usuwa go, jeśli nie ma ku temu naprawdę poważnych wskazań. Pamiętajcie o tym, że wykonujemy zabieg tylko wtedy, kiedy obserwujemy wyraźne objawy patologiczne, i tylko po to, by dziecko szybciej dochodziło do zdrowia.

***

M: Jeśli miałbyś dać rodzicom kilka rad à propos wzmocnienia odporności dzieci żłobkowych i przedszkolaków, to co byś powiedział?

D: Najważniejsze jest staranne oczyszczanie nosa. Uczmy dziecko wydmuchiwania noska, żeby nie dochodziło do zalegania śluzu, gdyż – jak już mówiłem – śluz jest idealną pożywką do rozwoju bakterii. 

Jeśli dziecko ma problem z częstymi katarami, to szczególnie ważne jest zadbanie o drożność nosa w nocy, dlatego że jeśli dziecko oddycha przez usta (niezależnie, czy w związku z katarem, czy też cierpi na przerost migdałka), to powoduje to kolejne infekcje gardła. Robi nam się istne perpetum mobile: im częściej dziecko oddycha przez usta, tym większe ma problemy z nosem i gardłem, a to z kolei prowokuje oddychanie przez usta. Błędne koło! 

Mamy do dyspozycji krople (produkowane specjalnie z myślą o dzieciach, czyli w innym stężeniu niż krople dla dorosłych), które skutecznie wysuszają nos małych dzieci. Ale pamiętajmy, że można je stosować maksymalnie przez 5-7 dni, potem trzeba zrobić kilka tygodni przerwy. No i – co ważne – leki donosowe są do użytku własnego, czyli jeśli mamy kilkoro dzieci, to każde powinno mieć własne krople.

A zatem pamiętajcie: oddychanie przez nos to podstawa. Buzia jest od jedzenia – nos jest od oddychania.

PODSUMOWANIE:

1. Migdałki są strażnikami odporności. W nich gromadzą się limfocyty zwalczające infekcje. W momencie infekcji dochodzi do namnożenia się tkanki (migdałek puchnie). Zdarza się, że w wyniku przewlekłych infekcji migdałki nie obkurczają się (pozostają przerośnięte), wywołując patologiczne objawy i stwarzając zagrożenie dla zdrowia dziecka. 

2. Migdałek gardłowy, choć wpływa na odporność, nie jest jedynym migdałkiem, więc jego usunięcie nie zaburzy działania układu odpornościowego, a wręcz może się przyczynić do poprawy stanu zdrowia. Choć migdałek powinien zaniknąć koło 6.-8. roku życia, to nieusunięcie przerośniętego migdałka na czas może wywołać poważne konsekwencje.

3. Obserwujmy zachowanie i sposób mówienia dziecka. O problemach z migdałkiem mogą świadczyć: problemy ze słuchem, chrapanie i oddychanie przez buzię, zaburzenia mowy i rozwoju uzębienia, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych. Poza tym problemy z przerośniętym migdałkiem gardłowym są widoczne w wyrazie twarzy dziecka: dziecko sapie, ma otwarte usta, wygląda jak w coś zapatrzone, z nisko opuszczoną brodą.

4. Bądźmy świadomymi pacjentami, którzy wiedzą, jak wygląda diagnozowanie przerostu migdałka i w jakich sytuacjach warto podjąć decyzję o zabiegu jego usunięcia. 

5. Migdałek gardłowy nie jest taki straszny, jak się wydaje. Poza tym nikt nie usuwa go, jeśli nie ma ku temu naprawdę poważnych wskazań. Warto zatem słuchać rad doświadczonych lekarzy.